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SCHEDA DI AUTODICHIARAZIONE

In considerazione dell’emergenza sanitaria in atto (Coronavirus COVID-19), a titolo precauzionale La preghiamo di compilare la presente scheda di autodichiarazione.
Qualora Lei non intenda compilare e sottoscrivere la presente scheda di autodichiarazione non potrà, per ora, esserLe consentito l’accesso ai nostri  uffici/locali.

Nome:                                  __________________________________

 

Cognome:                           __________________________________

 

Residenza:                          __________________________________

 

Telefono e mail:                __________________________________

DICHIARO

  1. di non essere stato/a o di non essere a conoscenza di esserlo stato, in contatto stretto con una persona affetta da Coronavirus COVID-19;
  2. di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al Coronavirus COVID-19;
  3. di non avere ricevuto comunicazione da parte delle autorità competenti in merito ad un mio contatto stretto con una persona contagiata da Coronavirus COVID-19;
  4. di non accusare, ad oggi, alcun sintomo influenzale (quali tosse, temperatura oltre 37,5°, difficoltà respiratorie), per quanto lieve.

MI IMPEGNO

  • A rispettare il protocollo di sicurezza concordato con l’Associazione e a provvedere per quanto mi concerne nello svolgimento delle procedure concordate e nella relativa comunicazione delle stesse ai soci /frequentatori presso l’Associazione.
  • A comunicare tempestivamente agli uffici dell’Associazione la variazione di una delle suddette dichiarazioni ai fini della tutela della salute del personale e dei soci dell’Associazione e della prevenzione della diffusione dell’epidemia di Covid-19.

Firma

 

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INFORMATIVA PRIVACY “CORONAVIRUS”

 Interessati

Dipendenti, collaboratori, visitatori, persone che hanno accesso ai locali.

 Base giuridica

Art. 6 lett c) adempimento di un obbligo di legge: implementazione dei protocolli di sicurezza anti-contagio ai sensi dell’art. 1 comma 1 n. 9 del DPCM 11 marzo 2020.

Art. 9 par. II lett. g) GDPR e art. 2 sexies comma 2 lett. dd) D.Lgs. 101/18 in quanto il trattamento risulta necessario per motivi di interesse pubblico rilevante.

Finalità del trattamento

Prevenzione dal contagio da COVID-19.

Dati Raccolti

Dichiarazione ad oggetto temperatura corporea/sintomi influenzali, di provenienza/non provenienza dalle zone a rischio epidemiologico e  di presenza/assenza di contatti, negli ultimi 14 giorni, con soggetti risultati positivi al COVID-19.

Conseguenze in caso di rifiuto di fornitura dei dati

Nel caso di rifiuto di fornitura del dato è vietato l’accesso ai locali dello studio professionale.

Destinatari

I dati possono essere conosciuti da autorizzati al trattamento, da designati al trattamento e in particolare dal responsabile dell’ufficio del personale, dal medico competente. I dati non sono diffusi o comunicati a terzi al di fuori delle specifiche previsioni normative (per es., in caso di richiesta da parte dell’Autorità sanitaria per la ricostruzione della filiera degli eventuali contatti stretti di un lavoratore risultato positivo al COVID-19). I dati possono essere comunicati alle pubbliche autorità. I dati non sono trasferiti all’estero e non si effettuano profilazioni o decisioni automatizzate.

Periodo di conservazione

I dati sono conservati fino al termine dello stato d’emergenza previsto dalle autorità pubbliche competenti.

Modalità di tutela

Gli interessati hanno il diritto di ottenere, nei casi previsti, l'accesso ai propri dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento (artt. 15 e ss. del Regolamento). L'apposita istanza è presentata ai seguenti recapiti: 011 8129503

Gli interessati che ritengono che il trattamento dei dati personali a loro riferiti effettuato attraverso questo sito avvenga in violazione di quanto previsto dal Regolamento hanno il diritto di proporre reclamo al Garante, come previsto dall'art. 77 del Regolamento stesso, o di adire le opportune sedi giudiziarie (art. 79 del Regolamento).

 

UNITRE   sede di Civitanova Marche – Via Mandela snc – Civitanova Marche- C.F.93013540435  email: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.                      Tel. 3394275942 -3804769944